Formulare medicale

Cabinete Medicale de Specialitate „Nicolina” este o unitate medicala privata, autorizata conform Ordinului Ministrului Sanatatii 1159/31.08.2010, care va ofera posibilitatea de a efectua, in cele mai avantajoase conditii, fisa medicala pentru:

Scoala de soferi 
Preschimbare permis de conducere auto,
Redobandire permis de conducere auto.

Fisa auto
  • Date Format: DD slash MM slash YYYY
  • Localitate - Judet
  • Localitate - Judet
  • strada, bloc, scara, etaj, apartament
  • Date Format: DD slash MM slash YYYY
Chestionar PNEUMOLOGIC pentru evaluarea riscului de Sindrom de Apnee în Somn de tip Obstructiv
  • Art. 326 Falsul în declarații Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă. Art. 175. Funcționar Public (2) De asemenea, este considertă funcționar public, în sensul legii penale, perasoana care exercită un serviciu de interes public pentru care a fost investită de autoritățile publice sau care este supusă controlului sau supravegherii acestora cu privire la îndeplinirea respectivului serviciu public.
  • Date Format: DD slash MM slash YYYY

  • Scopul acestui chestionar: Vă rugăm să bifați direct în tabel una din variante (DA sau NU), cu maximă seriozitate, pentru ca noi să putem evalua riscul dv. de a suferi de Sindromul de Apnee în Somn de tip Obstructiv.

  • Semnătura medicului Pneumolog în prezența căruia s-a efectuat chestionarul de către pacient:
Chestionar PNEUMOLOGIC Epworth pentru evaluarea Somnolenței Diurne
  • Art. 326 Falsul în declarații Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă. Art. 175. Funcționar Public (2) De asemenea, este considertă funcționar public, în sensul legii penale, perasoana care exercită un serviciu de interes public pentru care a fost investită de autoritățile publice sau care este supusă controlului sau supravegherii acestora cu privire la îndeplinirea respectivului serviciu public.

  • Date Format: DD slash MM slash YYYY
  • Cât de posibil este să ațipești ori să adormi, în timpul zilei, în situațiile următoare pe un fond de regim de viață normal. Chiar dacă nu ați făcut unele dintre aceste lucruri recent, încearcati să realizați cum aceste lucruri v-ar afecta.

    Explicația scalei este următoarea: 0 = nu aţipiţi/adormiţi niciodată 1 = probabilitate scăzută de a aţipi/adormi 2 = probabilitate moderată de a aţipi/adormi 3 = probabilitate ridicată de a aţipi/adormi

  • Semnătura medicului Pneumolog în prezența căruia s-a efectuat chestionarul de către pacient: